Reintervenţia endodontică la 3.6. cu 5 canale 
Originally
published in Compendium, an AEGIS publication.
Nonsurgical
Endodontic Retreatment of a Mandibular First Molar with Five Canals: 1-Year
Follow-up by Deepak J. Parekh, MDS; and Sathyanarayanan R., MDS.
Originally
published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(3), March 2012.
Retratamentul endodontic nechirurgical al unui molar prim
inferior cu cinci canale:
control la 1 an
Rezumat
Molarii primi inferiori prezintă o morfologie a canalelor
radiculare deosebit de variată. Conform studiilor anterioare, incidenţa
canalelor meziale mijlocii variază între 1 şi 15%. În cazul de faţă, s-a
încercat un retratament endodontic nechirurgical al unui molar prim inferior cu
un canal mezial mijlociu.
Autorii descriu diagnosticul şi managementul clinic al unui
molar prim inferior cu trei canale meziale, alocând o atenţie specială
interpretării radiologice şi perfecţionării căii de acces.
Cunoaşterea aprofundată a sistemului de canale radiculare şi
a variaţiilor sale reprezintă cheia pentru tratamentul endodontic de succes.
Pentru a obţine o mai bună vizualizare a morfologiei prezente, magnificarea,
iluminarea, efectuarea mai multor radiografii angulate şi explorarea metodică
atentă sunt imperios necesare.
Molarii primi mandibulari prezintă variaţii anatomice
complexe.1,2 În mod normal, prezintă o rădăcină mezială şi una distală, cu două
canale în rădăcina mezială şi unul sau două canale la nivelul rădăcinii
distale.1-3
Canalele meziale mijlocii, ce se prezintă uneori în fanta de
dezvoltare dintre canalul mezio-vestibular şi cel mezio-lingual, au o incidenţă
variind între 1% şi 15%.1,3 Dezvoltarea canalelor meziale medii apare în cursul
maturării dintelui prin apoziţie de dentină secundară, când în interiorul
cavităţii canalului radicular se formează o porţiune dentinară verticală, al
cărei diametru se corelează cu vârsta.4 Potrivit lui Ingle, una dintre cele mai
importante cauze ale eşecului tratamentului endodontic constă în obturarea
incompletă a sistemului de canale radiculare.5 În mod similar, s-a raportat că
un număr considerabil de eşecuri se poate atribui variaţiilor anatomice.3,6
Cazul clinic de faţă descrie retratamentul nechirurgical al
unui molar prim inferior cu trei canale meziale şi două canale distale; dintele
s-a monitorizat timp de 12 luni.
Raport de caz
Un pacient în vârstă de 28 de ani a fost trimis la
Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Bapuji Dental College and
Hospital, Davangere, India, cu durere spontană la nivelul primului molar
mandibular stâng. Tratamentul endodontic obiectivat a fost realizat în urmă cu
2 ani. Erau prezente semnele radiologice ale patologiei periapicale şi de
furcaţie, iar materialul radioopac vizibil parţial în sistemul de canale
pulpare a confirmat parodontita apicală cronică (fig. 1). S-a planificat
retratamentul endodontic nechirurgical al dintelui. În cursul preparării
accesului, s-a constatat că spaţiul camerei pulpare coronară conţinea amalgam
şi un material de bază necunoscut.
S-au identificat patru canale independente, fiecare
conducând la orificiul apical propriu. Gutaperca s-a îndepărtat din canale cu
ajutorul unui H-file. În cursul tratamentului, în podeaua camerei pulpare s-a
perceput o depresiune spre centrul intrării în canalul radicular mezial.
Dentina ce acoperea această regiune a fost îndepărtată cu o freză sferică cu
gâtul lung. Canalul mezial mijlociu se afla în proximitatea canalului
mezio-vestibular. Rădăcina distală prezenta două canale cu două orificii
independente, care se conectau în treimea cervicală şi aveau un orificiu comun
în podeaua camerei pulpare.
Lungimea de lucru s-a determinat radiologic şi s-a coroborat
cu un apex locator. În radiografia distoradială s-a observat prezenţa unui
canal mezio-vestibular larg, cu o curbură destul de pronunţată (fig. 2). Era un
canal mezial mijlociu (intermediar) care la nivel apical convergea cu canalul
mezio-vestibular. Canalul a fost preparat până ce apical s-a atins dimensiunea
de 30. Ca irigant s-a folosit o cantitate abundentă de soluţie de hipoclorit de
sodiu 2,5%. S-a planificat un tratament de canal în două şedinţe datorită
complexităţii sistemului de canale. Canalele au fost uscate cu conuri de hârtie
şi învelite cu hidroxid de calciu proaspăt amestecat cu glicerină. Apoi accesul
a fost sigilat temporar cu un ciment fără eugenol.
Două săptămâni mai târziu pacientul a revenit pentru obturarea
canalelor. Dintele era asimptomatic şi în urma irigării finale cu soluţie
salină, canalele au fost uscate cu conuri de hârtie şi s-au considerat a fi
pregătite pentru obturaţie. S-a efectuat o radiografie pentru a confirma
extinderea conului master în raport cu lungimea de lucru estimată (fig. 3).
Dintele a fost apoi obturat prin intermediul tehnicii de condensare laterală la
rece, utilizând gutapercă şi sealer pe bază de răşini epoxi. Radiografia
post-obturaţie a indicat radioopacitate între canalul mezial mijlociu şi cel
mezio-lingual, sugerând prezenţa unui istm (fig. 4). S-a aplicat o închidere
coronară cu compozit, urmată de o coroană totală metalo-cramică
(porcelain-fused-to-metal, PFM). Controlul după un an a obiectivat o diminuare
a radiolucenţei în regiunea de furcaţie şi cea periapicală, fără semne clinice
de infecţie (fig. 5).
Discuţii
Instrumentarea incompletă, curăţarea şi prepararea
inadecvată şi obturarea ulterioară defectuoasă a canalelor radiculare sunt
cauzele majore ale eşecului tratamentului endodontic.7 Variaţiile anatomice
sunt provocări cu care se confruntă în mod regulat practicienii care realizează
tratamente endodontice. Canalul mezial mijlociu, dacă este prezent la un molar
prim mandibular, poate avea un orificiu independent sau în treimea apicală sau
medie se poate uni cu canalul mezio-vestibular (mai frecvent) sau cu cel
mezio-lingual.8 În literatură, s-a raportat retratamentul unui molar prim
mandibular cu trei canale meziale, însă fără nicio monitorizare ulterioară.9
Canalul mezial mijlociu se poate clasifica sub forma unui
"braţ" când instrumentul poate trece liber între canalele mezio-vestibulare şi
mezio-linguale şi canalul medio-mezial, sau ca un "confluent” când canalul
preparat îşi are originea sub forma unui orificiu separat, dar apical se uneşte
cu canalul mezio-vestibular sau mezio-lingual, respectiv poate fi "independent”
atunci când canalul preparat debutează cu un orificiu separat şi se termină sub
forma unui foramen apical distinct.10
Fabra-Campos8 au sugerat următoarele etape pentru
localizarea canalului mezial mijlociu: după realizarea cavităţii de acces, se
poate folosi o freză sferică pentru a elimina dentina de pe peretele mezial,
sau se poate utiliza o sondă subţire de la orificiul canalului mezio-vestibular
spre canalul mezio-lingual pentru a căuta orice posibilă depresiune. Apoi se
foloseşte un ac într-o mişcare de rotaţie alternativă în unghi de 45 de grade
pentru a trata canalul; când canalul conţine vase sanguine, se pot observa urme
de sânge. După localizarea canalului se poate folosi o freză sferică mică sau o
ansă ultrasonică pentru lărgirea orificiului.
Diferite studii1,8,10-12 privind structura morfologică a
sistemelor de canale radiculare au demonstrat o mare neconcordanţă între
numărul canalelor, orificii şi anatomie. Terapia endodontică într-o singură
şedinţă nu este contraindicată în asemenea cazuri, dar s-a planificat
tratamentul radicular în şedinţe multiple datorită complexităţii sistemului de
canale.13 În asemenea cazuri, hidroxidul de calciu se foloseşte ca o barieră
împotriva scurgerii coronare prin materialele de obturaţie temporare.14 Nu
există niciun protocol specific pentru cazurile de retratament, dar studiile au
arătat că irigaţia cu hipocloritul de sodiu ajută la eradicarea infecţiei în
cazurile de retratament.15 S-a folosit sealer pe bază de răşini epoxi, care
prezintă avantajul produsului AH-26, dar este mai puţin toxic.16
Implicarea chirurgicală a unui asemenea caz clinic este, de
asemenea, importantă dacă retratamentul nechirurgical eşuează. Când se
efectuează chirurgia apicală la nivelul rădăcinii meziale, apexul trebuie
rezecat într-un unghi de 45 de grade pentru a permite operatorului să prepare
şi să obtureze canalele. O mică preparaţie cu adâncime şi circumferinţă
adecvată trebuie efectuată în fiecare canal mezial şi apoi acestea se
conectează. Preparaţia conexiunii trebuie efectuată cu profunzime
satisfăcătoare pentru a permite retenţia obturaţiei şi trebuie lărgită adecvat
pentru adaptarea instrumentului de condensare.10
Rezultatul terapiei endodontice este evaluat în general la 1
an după tratament. Măsurile succesului în terapia endodontică includ
"vindecarea completă” şi "vindecarea incompletă.”17 În acest caz se poate
observa normalitatea clinică asociată cu radiolucenţa diminuată. De aceea,
curăţarea totală şi obturarea canalului mezial mijlociu este cea mai importantă
pentru a reduce necesitatea endodonţiei chirurgicale.
Concluzii
Cunoaşterea anatomiei dentare este fundamentală pentru o
bună practică endodontică. Poate fi necesară perfecţionarea accesului cavităţii
pentru a intra fără stres în anatomia complexă. Anatomia complexă a molarului
mandibular poate fi gestionată în mod predictibil după identificarea şi
explorarea adecvată a acestuia. 
Sursa: Revista Actualitati Stomatologice
| 
