Indicaţii clinice ale materialelor compozite.
Originally published in Compendium, an AEGIS publication.
Indications for the Clinical Use of Composite Materials.
by Robert A. Lowe, DDS; Private Practice, Charlotte, North Carolina.
Astăzi sunt disponibile diferite sisteme adezive (sisteme cu
gravare totală vs autogravante) şi variate materiale compozite (fluide,
nano-microhibride, etc), astfel încât indicaţiile pentru aplicabilitatea
clinică a fiecăruia dintre acestea nu pot fi standardizate sau apreciate în mod
egal de către toţi clinicienii. Prezentarea de faţă discută unele dintre
indicaţiile de utilizare ale acestor materiale şi sisteme, în funcţie de
situaţia clinică specifică şi opiniile autorului.
Prezentare de caz
Un pacient în vârstă de 34 ani se prezintă pentru tratament
stomatologic de rutină la nivelul hemiarcadei mandibulare drepte (fig. 1). Al
doilea premolar inferior drept (4.5.) prezintă o carie evidentă radiologic pe
faţa distală, cu fractura minoră a crestei marginale; la nivelul molarului 4.6.
se obiectivează o restaurare directă din compozit, cu carie secundară extinsă
în şanţul lingual, iar în cazul 4.7. se identifică o obturaţie din compozit
infiltrată marginal, cu o deschidere largă în regiunea distolinguală. Planul de
tratament presupune îndepărtarea restaurărilor deficitare şi a proceselor
carioase într-o manieră conservativă, urmată de o nouă evaluare diferenţiată,
pentru fiecare dinte.
Preparaţiile finalizate plasează limitele cavităţilor în
smalţ (fig. 2, vedere ocluzală). Profunzimea preparaţiilor în stratul de
dentină este diferită pentru fiecare dintre cele trei cavităţi. Histologic,
dentina din apropierea joncţiunii amelo-dentinare prezintă mai puţini tubuli
dentinari pe milimetru pătrat şi o cantitate mai mare de dentină peritubulară.
Astfel, după gravarea acidă, la acest nivel există o suprafaţă micromecanică
mai mare între tubulii dentinari disponibilă adeziunii (dentină demineralizată)
şi mai puţini tubuli dentinari deschişi după îndepartarea reziduurilor
dentinare. Preparaţiile mai adânci (extinse profund în dentină, inclusiv
cavităţile profunde de clasa a V-a) expun mai mulţi tubuli dentinari pe
milimetru pătrat faţă de cantitatea de dentină peritubulară. În consecinţă,
gravarea exagerată în cazul preparaţiilor adânci poate conduce la sensibilitate
postoperatorie. Adezivii dentinari autogravanţi sunt mai puţin agresivi
(stratul de reziduuri dentinare fiind dizolvat şi încorporat de către adeziv),
în consecinţă, posibilitatea apariţiei sensibilităţii postoperatorii este
redusă când sunt utilizaţi în cavităţile mai profunde.
Restaurarea la nivelul 4.7.
După izolare, primul dinte restaurat este reprezentat de al
doilea molar inferior drept. În concordanţă cu adâncimea cavităţii, s-a
utilizat un sistem adeziv autogravant. Adiţional, s-a realizat gravarea acidă
cu acid fosforic localizată strict pe suprafaţa de smalţ pentru 15sec (fig. 3),
urmată de spălarea acestuia cu spray-ul de apă pentru încă 15sec. Această
tehnică de gravare acidă "selectivă” oferă un dublu avantaj clinicianului şi
pacientului: o etanşeizare excelentă la nivelul smalţului şi o adeziune la
nivel dentinar cu puţine şanse de a determina sensibilitate postoperatorie.După îndepărtarea excesului de umiditate din cavitate, s-a
aplicat din abundenţă adezivul autogravant cu ajutorul unei microperii, cu
mişcări energice (fig. 4), fiind fotopolimerizat pentru 20sec. Apoi, compozitul
de tip bulk flow s-a inserat şi fotopolimerizat în cavitatea cu profunzime de
2mm, într-un singur strat, monobloc, până în apropierea joncţiunii
amelo-dentinare (fig. 5,6). Datorită prezenţei stratului oxigeno-inhibat,
suprafaţa externă a compozitului inserat se păstrează lipicioasă, fiind
posibilă aplicarea ultimului strat de compozit nano-hibrid mai uşor, fără aderarea
de instrumentul aplicator, ce ar putea
genera goluri între straturi. Stratul final de compozit nano-hibrid a fost
modelat ocluzal anatoform (fig. 7).
Restaurare la nivelul 4.6.
Cavitatea ocluzală de la nivelul lui 4.6. este extinsă minim
în dentină. În acest caz, este indicată utilizarea unei tehnici adezive cu
gravare totală. Dentina şi smalţul au fost gravate cu acid fosforic 37%, timp
de 15sec, spălate şi apoi uscate cu aer. Desicarea consecutivă a dentinei
gravate impune necesitatea de reumidificare a acesteia cu ajutorul unui
desensibilizant dentinar ce conţine 80% apă pentru rehidratarea reţelei
colabate din fibre de colagen şi închiderea tubulilor dentinari. După
îndepărtarea excesului de agent desensibilizant prin aspiraţie, se aplică sistemul
adeziv cu gravare totală cu ajutorul unei microperii (fig. 8). Stratul de
adeziv aplicat se suflă uşor cu aer şi se fotopolimerizează pentru 20sec.
Deoarece această preparaţie a fost realizată într-o manieră conservativă şi nu
are dinte antagonist, s-a putut utiliza pentru întreaga restaurare un compozit
fluid (fig. 9).
Restaurare la nivelul 4.5.
Ultimul dinte restaurat este 4.5., utilizându-se o matrice
parţială şi pană. Se practică pentru 15sec gravarea acidă totală a smalţului şi
dentinei, alegându-se această tehnică adezivă deoarece, şi în acest caz,
preparaţia a fost minim extinsă în dentină şi realizată conservator. După
clătirea cu apă şi uscarea intensă cu aer, dentina a fost reumidificată cu
ajutorul agentului desensibilizant, al cărui exces s-a îndepărtat prin
aspiraţie. Urmează aplicarea din abundenţă şi intim la pereţii cavităţii a
bonding-ului, suflarea acestuia cu spray-ul de aer şi fotopolimerizarea pentru
minim 20 sec.
Se aplică un prim strat de compozit flow cu o grosime de
maxim 0,5mm. Vâscozitatea redusă a compozitului flow permite acoperirea
uniformă a tuturor micro-neregularităţilor din interiorul preparaţiei, reducând
astfel posibilitatea apariţiei spaţierilor între materialul compozit şi
straturile de adeziv. Într-o cavitate de clasa a II-a, acoperirea smalţului
peretelui gingival al preparaţiei asigură o sigilare marginală completă (fig.
10).
Ultimul strat inserat a fost reprezentant de compozit
hibrid, fiind modelat ocluzal anatomoform (fig. 11). Relaţiile ocluzale au fost
verificate cu hârtie de articulaţie. Pentru adaptări s-au utilizat freze
diamantate de finisare de 30 µm la turaţie înaltă (fig. 12), iar pentru
lustruirea suprafeţelor de compozit s-au utilizat gume abrazive (fig. 13).
Suprafeţele restaurărilor au fost gravate cu acid fosforic 37% aplicat pentru
2sec, spălate şi uscate după care, cu ajutorul unei microperii s-a aplicat un
sigilant de suprafaţă, subţiat cu spray-ul de aer şi fotopolimerizat (fig. 14).
Concluzii
Pentru restaurarea directă a dinţilor posteriori cu răşini
compozite se pot utiliza atât sisteme adezive cu gravare totală (total-etch),
cât şi autogravante (self-etch), în funcţie de situaţia clinică. Răşinile
compozite de tip bulk (monobloc) oferă clinicianului o excelentă modalitate de
a micşora cavitaţile profunde, evitându-se utilizarea unor tehnici laborioase,
stratificate şi cronofage. În general, răşinile de tip flow sunt buni lineri,
iar în cazul cavităţilor cu dimensiuni reduse, ce nu sunt supuse stresului
ocluzal, se pot utiliza chiar pentru realizarea integrală a restaurării.
Sursa: Revista Actualitati Stomatologice
